Inschrijfformulier Stichting Kuroshiro
Personalia
achternaam
voornaam
tussenvoegsel
geboortedatum
Adres, telefoonnummer en emailadres
adres
postcode
woonplaats
telefoonnummer
emailadres
Gegevens bankrekening t.b.v. machtiging
rekeningnummer [IBAN]
[BIC]*
land
Verklaringen
Ik heb kennis genomen van het deelnemersreglement van Stichting Kuroshiro en verklaar mij akkoord met het deelnemersreglement.
Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring en verklaar mij akkoord met de privacyverklaring.
Ik verklaar dat ik in medische en psychische zin op verantwoorde wijze kan deelnemen aan de karatelessen van Stichting Kuroshiro.
Plaats en datum
plaats
datum
Verstuur